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        疑難雜癥:B超定位治療輸尿管結石解決方案

        發布時間:2020-09-22

        輸尿管結石與腎結石在體外沖擊波治療中相比有一定的難度,一是輸尿管結石較小,由于受骨骼、腸道氣體、糞石及肥胖因素的影響,使治療中定位較難;二是輸尿管結石常嵌頓于狹小的腔內,又有炎性刺激、肉芽組織增生,周圍常缺少空隙和液體,使結石向周圍崩解困難,因而體外沖擊波治療輸尿管結石需要更大的能量和更多的次數。上述原因,給體外碎石治療輸尿管結石帶來了一定的難度。本人四千余例的臨床實踐證明,定位準確,掌握正確的治療方法是治療輸尿管結石的關鍵。 
        一、定位 
            使用上海精誠B超定位體外沖擊波碎石機,輸尿管上段結石,采用斜仰臥位,即仰臥位向患者側傾斜,超過1cm的結石,使用俯臥位,一般要求患者空腹,B超探頭放在結石的同側,呈75度角,可先找到擴張的腎盂,沿擴張的腎盂輸尿管可找到結石;輸尿管下段結石,可使膀胱中度充盈,B超探頭放在結石的對側,呈75度角,利用充盈的膀胱作透聲窗,縱向掃描,尋找結石不太困難;至于輸尿管中段結石,根據結石位置的高低,定位方法又不一樣。將髂骨翼等分成上、下兩部分,下部中段的結石定位時,要使膀胱高度充盈,B超探頭放在結石的對側,利用高度充盈的膀胱作透聲窗,縱向掃描,呈45度角,沿擴張的輸尿管尋找結石;髂骨翼上半部的中段結石,充盈膀胱亦無助于結石的定位,但該部位結石離皮膚較近,緊壓B超探頭,探頭在結石的同側,呈75度角,沿擴張的輸尿管向下尋找結石,如果術前做好腸道準備或空腹,可使結石顯示更加清楚。
            如何更清楚地顯示結石:上段和中段結石要認真準備腸道或空腹,因為上段和中段結石從腹部探查離皮膚較近,要調節好超聲顯像儀近場的輝節度和對比度;而下段結石離皮膚較遠,要調節好超聲顯像儀的遠場輝節度和對比度。
        二、治療 
            如要成功地破碎輸尿管結石,要依靠有一個充滿水的擴張腔,基于上述考慮,體外沖擊波碎石中采用以下措施。 
            1.碎石前多飲水,使膀胱及輸尿管充滿尿液,容易尋找結石,必要時可應用利尿劑。 
            2.輸尿管上、中段結石,碎石前需做腸道準備或空腹,減少腸道氣體及糞石的影響。要注意鑒別結石和氣體的聲像圖,前者形狀固定不變,后者形態不時有所變化,如仍不能鑒別,可試行沖擊波治療,前者仍無變化,后者必然變化。
            由于輸尿管周圍無重要臟器,沖擊波治療可適當加大能量,提高工作電壓,16-17.5KV,適當增加沖擊波次數,每次治療2500次左右,但一般不超過3500次。對輸尿管結石長徑小于1cm,治療時將第二焦點對準結石的中部,治療進行一半時,比較好能改變一下沖擊波的入射角度。遇到結石較大,結石近端輸尿管有積水者,可先沖擊結石近端,有利于碎石向積水中散開,再逐漸向遠端沖擊,對于長徑超過1.5cm的結石,不主張一次碎石成功,否則易形成石街。 
            對于輸尿管上段較大的結石,術前腸道準備或空腹,可采用俯臥位治療,其優點:1降低沖擊波能量損耗,縮短聚焦距離,一般較仰臥位聚焦距離減少3~5cm,2定位準確,易于固定;3該體位相對舒適,碎石反應輕。 
            如同側輸尿管有多個結石,先碎石遠端結石,后碎近端結石。 
            雙側輸尿管結石,治療原則則先易后難,先治療有癥狀的一側,一般不主張兩側同時治療,以防兩側輸尿管碎石顆粒梗阻。 
            碎石后為了加快碎石的排出,應多飲水,增加運動量,可以應用一些排石藥物和抗生S。 
            重復碎石治療間隔時間,一般不少于二周,經三--五次治療,結石無變化,不排石,應放棄碎石治療。
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