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        指南 | 兒童腎結石診療推薦

        發布時間:2021-03-05



        一、兒童腎結石的診斷及分類


        1.癥狀


        典型癥狀是腰痛和血尿,部分患者無法表達腰痛,可表現為血尿、嘔吐、哭鬧、煩躁不安;部分患者可伴有反復尿路炎癥。大部分腎結石患者無臨床癥狀,常在體檢中經超聲發現。


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        2.影像學檢查


        (1)超聲


        超聲檢查簡便、無創傷,可發現2 mm以上X線陽性結石及陰性結石;此外,超聲檢查可以了解有無尿路解剖畸形,是兒童腎結石的檢查方法。


        (2)尿路平片(KUB)


        KUB可發現約90%的X線陽性結石,能夠大致確定結石的位置、形態、大小和數量,并且可初步判斷結石的化學性質。KUB輻射量低,是泌尿系統結石的常規檢查方法,缺點是對X線透光的結石無法顯影。


        當KUB檢查陰性,而臨床高度懷疑尿路結石時,可結合超聲和非增強CT掃描(NCCT)明確診斷。


        在兒童腎結石中,尿路梗阻性畸形的檢查不容忽視。較為常見畸形有腎盂輸尿管連接部狹窄、膀胱輸尿管反流、神經源性膀胱、后尿道瓣膜、馬蹄腎、海綿腎、腎盞憩室等。在進行影像學檢查時需考慮合并畸形的可能,B超、NCCT、磁共振尿路成像(MRU)有助于鑒別診斷。另外針對兒童,應盡量選擇輻射量少的檢查方法。


        3.實驗室檢查


        通過常規檢查和代謝評估可對結石成分分析、24小時尿液分析,以此可根據結果分類為高鈣尿、高草酸尿、低枸椽酸尿、高尿酸尿、胱氨酸尿、低鎂尿。


        同時,對有家族史、高草酸尿、臨床疑似胱氨酸結石的患者優先完善基因檢測。


        二、結石的保守醫療


        1.隨訪觀察


        對結石成分非感ran性結石、胱氨酸結石,且結石直徑<7 mm的單一、無癥狀腎下盞結石可以考慮隨訪觀察,必要時予止痛醫療,非甾體抗yan藥(NSAIDs)可以阻斷前列腺素合成,減輕水腫和炎癥反應,減少輸尿管平滑肌收縮,從而達到止痛的效果。


        2.排石醫治


        對直徑<6 mm的輸尿管結石,在能夠控制疼痛,沒有尿路炎癥和腎功能損傷的情況下,使用α1受體阻滯劑可促進結石排出。在保守醫療過程中,需每兩周復查1次B超,監測結石位置和評估腎積水情況,通常觀察時間不超過6周。


        3.預防復發


        飲食:①多飲水,確保尿量>1.5 L/m2;②低鹽飲食,避免高蛋白飲食,并保持正常的鈣攝入量;③避免肥胖,適當運動。


        4.藥物


        (1)高鈣尿


        氫***是醫治兒童高鈣尿的藥物,通??诜?~2 mg·kg-1·d-1氫***可以降低約50%的尿鈣。


        低鈉飲食,鈉攝入量<2~3 mEq/kg,青少年鈉攝入量<2400 mg/d,無需嚴格限鈣飲食。


        (2)高草酸尿


        ①繼發性高草酸尿:限草酸飲食;避免服用大劑量維生素C;對于腸源性高草酸尿,餐前的30 min口服鈣片。②原發性高草酸尿:維生素B6是丙氨酸乙醛酸轉化酶(AGT)的輔酶,給予大劑量維生素B6可以穩定該酶并增強其活性。


        (3)低枸椽酸尿


        可給予枸椽酸鉀醫治,這樣可降低結石復發率,降低體外沖擊波碎石術后殘石的生長速度,劑量為0.1~ 0.15 g·kg-1·d-1。


        (4)高尿酸尿


        調節尿pH值是醫治尿酸結石的關鍵。予枸椽酸鉀堿化尿液,而無需常規給予別嘌呤醇。枸椽酸鉀初始劑量為0.1~0.15 g·kg-1·d-1,根據尿pH值調節劑量,預防結石復發時目標pH值為6.2~6.8,溶石醫治時目標pH值為6.5~7.2。


        (5)感ran性結石


        包括鳥糞石、碳酸磷灰石和磷酸銨鎂結石。其醫治徹底去除結石是關鍵,其次應予足療程抗升素醫治,通常采取3個月的抗升素醫治,如果尿培養陰性,可以停止使用抗升素。此外,需每年復查尿培養。


        (6)胱氨酸結石


        ①飲食:低蛋白和低鹽飲食可以降低尿中胱氨酸的排泄量,但是對于生長期兒童,不推薦低蛋白飲食。


        ②尿pH值調節:給予枸椽酸鉀或碳酸氫鈉提高尿pH值,從而提高尿中胱氨酸溶解度,目標pH為7.5~8.5。給予大量水化醫治,降低結石的形成風險。


        ③降低尿胱氨酸:硫普羅寧可大幅度提高尿中胱氨酸溶解度,兒童劑量為10~15 mg·kg-1·d-1。


        三、體外沖擊波碎石術


        適應證包括:


        ①直徑<1 cm的腎下盞結石,不伴不利解剖因素。


        ②直徑<2 cm(結石表面積<300 mm2)的腎盂及上盞、中盞結石(非胱氨酸結石)。


        ③直徑2~3 cm(結石表面積300~500 mm2)的腎臟大結石、部分鹿角形結石且不伴系統積水(下盞結石及結石主要于下盞除外)的患者,單用ESWL作為可選擇的醫治方法。


        ④雖然有文獻報道直徑>3 cm結石及鹿角形結石單用ESWL醫治仍能取得滿意的療效,但在內鏡時代不宜單純ESWL醫治。


        胱氨酸結石韌性較高,ESWL效果較差,通常不推薦ESWL醫治。


        四、腎結石的輸尿管軟、硬鏡醫治


        適應證包括:


        ①非下盞腎結石< 2 cm、腎下盞結石<1 cm。


        ②嵌頓性腎下盞結石,ESWL醫治效果欠佳者。


        ③極度肥胖、嚴重脊柱畸形,建立經皮腎鏡通道困難者。


        ④結石硬度高或韌性高(如一水草酸鈣結石、胱氨酸結石等),ESWL醫治效果差。


        ⑤伴盞頸狹窄的腎盞憩室內結石。


        五、經皮腎鏡碎石取石術(PCNL)


        適應證:完全性和不完全性鹿角結石、>2 cm的非下盞腎結石,>1 cm的腎下盞結石、有癥狀的腎盞或憩室內結石、體外沖擊波難以粉碎及醫治失敗的結石。


        六、腹腔鏡下腎盂切開取石和開放手術


        隨著ESWL技術的進步,目前開放取石和腹腔鏡下取石越來越少。當經驗豐富時,對于巨大近端輸尿管結石,腹腔鏡下輸尿管切開取石術也可作為選擇方案之一,這些方式的侵入性損傷更大,但具有較高的結石醫治率和較低的輔助醫治率。盡量避免開放手術。



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